Numeri totali
Il numero totale di “eventi sentinella” segnalati nel periodo compreso tra 1 aprile 2009 ed il 30 settembre 2010 sono 31 casi. I dati sono acquisiti e validati dal’assessorato e dal Ministero della salute come previsto dall’intesa Stato-Regioni e dal relativo disciplinare tecnico. Tra questi 23 sono i casi che hanno prodotto danno al paziente ed 8 sono casi che hanno condotto fino al decesso.
Tipologia di eventi sentinella segnalati (tabella 1)
Relativamente alla tipologia di evento sentinella, l’ evento più frequentemente segnalato sono i nove casi di morte o grave danno per caduta di paziente (29,03 %). Seguono i sei casi di “strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure”(19,35%). Quindi sono stati segnalati quattro casi di morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita (12,9%) e 3 casi di “morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico” (9,68%). Seguono i due casi della categoria generica “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente” (6,45%), e altri due casi di “atti di violenza a danno di operatore” (6,45%).
Sono stati segnalati infine due casi di “morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto” (6,45%), un caso di suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale (3,23%), un caso di errata procedura su paziente corretto (3,23%) e un caso di reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0(3,23%).
Considerazioni sul protocollo di monitoraggio
Come evidenziato nel protocollo nazionale per il monitoraggio degli eventi sentinella: La definizione e la tipologia degli eventi sentinella sono funzionali agli obiettivi e alle esigenze della organizzazione che li adotta.
Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.
Si sottolinea che i risultati dell’attività di monitoraggio non rappresentano dati di incidenza o prevalenza degli eventi avversi, in quanto l’obiettivo del sistema di monitoraggio è quello di imparare da essi e mettere in atto le azioni ed i cambiamenti che ne riducano la probabilità di accadimento. Non è possibile ed inoltre sarebbe metodologicamente scorretto effettuare confronti tra regioni o aziende o Unità operative sulla base sistema di monitoraggio degli eventi sentinella.
Tabella1. riepilogativa della tipologia di eventi sentinella
– Morte o grave danno per caduta di paziente: n 9, % 29,03
– Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure: n 6, %35
– Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita: n 4, % 12,9
– Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico: n 3, % 9,68
-Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente: n 2, % 6,45
– Atti di violenza a danno di operatore: n 2, % 6,45
– Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto: n 2, %6,45
– Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale: n 1, % 3,23
– Errata procedura su paziente corretto: n 1, % 3,23
– Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0: n 1, %3,23
– Totale: n31, % 100
